Bralka je že pred odhodom v Nepal začutila blago bolečino ob uriniranju. "Pogosto imam vnetje mehurja. Pogosto ta začetna bolečina mine, če veliko piješ, takšno je tudi navodilo zdravnikov. Včasih pa se kljub temu razvije vnetje, ki ga je treba zdraviti z antibiotiki. Če bi šla pred odhodom k zdravniku, mi gotovo ne bi predpisal antibiotikov," nam je povedala. Ko je bila nekaj dni v tujini, se je stanje poslabšalo, obiskala je zdravnika. Pregled, laboratorijske preiskave in zdravila so stali okrog 250 evrov.
Ker je bila zdravstveno zavarovana za tujino, je pričakovala, da bo dobila znesek povrnjen, a so ji vlogo zavrnili. Pojasnili so ji, da je iz priloženega izvida razvidno, da so se zdravstvene težave začele pred pregledom, "kar pomeni, da je do zavarovalnega primera prišlo pred začetkom zavarovalnega kritja. Zaradi navedenega vam stroškov zdravstvene oskrbe ne moremo povrniti," so ji odgovorili. "Obveznost imamo samo v primeru, če pride do zavarovalnega primera po začetku in pred koncem zavarovalnega kritja," so še dodali.
Drug primer. Nekaj dni pred odhodom na dopust je sosed otroka s palico ranil pod obrvjo. Mala ranica se je hitro zacelila. Na morju se je na istem mestu pojavila rumenkasta krasta, ki se po več dneh ni zacelila in je postajala vse večja. Pediater je ugotovil, da je šlo za impetigo. Ker so bili na Hrvaškem, je Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja pokrila pregled, zdravil, ki so sicer stala le dobrih deset evrov, pa ne. Ker so imeli zdravstveno zavarovanje za tujino, je oče vložil zahtevek za povračilo. Tudi v tem primeru je zavarovalnica zahtevek zavrnila.
Pojasnili so mu, da "/p/oslabšanje predobstoječih bolezni ali poškodb, zaradi katerih ste že bili zdravljeni ali so se pojavile in niso bile v celoti odpravljene pred sklenitvijo zavarovanja oziroma pred odhodom v tujino" niso krite. Čeprav se je rana pred izbruhom impetiga že zacelila, v izvidu piše, da se je po poškodbi krasta širila, zavarovalnica pa je zato sklenila, da je do poškodbe prišlo še pred odhodom na dopust.
Pomembno, kdaj se pojavijo prvi simptomi
Zanimalo nas je, kaj natančno pomeni, da zavarovalni primer nastane šele po začetku potovanja. "Da zavarovalni primer nastane šele po začetku potovanja, je tipična dikcija splošnih pogojev turističnih zavarovanj in pomeni, da zavarovalnica povrne stroške potrebne zdravstvene oskrbe le za primere, ki se zgodijo na potovanju (prestop meje). Gre torej za časovno omejitev, da zavarovalnica ne krije stroškov potrebne zdravniške oskrbe in stroškov potrebnega prevoza, če je primer nastal zaradi kroničnih bolezni in posledic, ki so nastale in bile znane ali vsaj pričakovane že ob začetku zavarovanja, tudi če niso bile zdravljene," pravijo na Triglavu.
"To pomeni, da zavarovalni primer ni nastal že pred odhodom v tujino – zavarovanec je odpotoval brez prisotnih simptomov. Če se je zdravstveno stanje pojavilo pred potovanjem in do odhoda ni bilo v celoti odpravljeno, zavarovanje ne krije stroškov zdravljenja v povezavi s tem stanjem. Ključen je čas pojava prvih simptomov, saj zavarovanje za tujino krije stroške novo nastalih in nujnih zdravstvenih stanj," razlagajo pri Vzajemni.
"To pomeni, da mora do dogodka, ki predstavlja zavarovalni primer (npr. nenadna bolezen ali poškodba), priti šele po dejanskem začetku potovanja, torej po odhodu z območja stalnega prebivališča zavarovanca. Zavarovanje ne krije dogodkov, ki so se zgodili ali katerih vzroki so nastali že pred začetkom potovanja.
V tem okviru je pomembno tudi razumevanje pojma prej obstoječe zdravstveno stanje, ki vključuje katero koli bolezen ali skupek znakov oziroma simptomov, ki so se pojavili pred začetkom veljavnosti zavarovalne pogodbe oziroma pred odhodom v tujino – ne glede na to, ali so bili že diagnosticirani ali zdravljeni, ali pa so bili prisotni, vendar ne v celoti odpravljeni.
Zavarovanje za tujino je praviloma namenjeno kritju nepričakovanih, akutnih zdravstvenih stanj, ki nastanejo nenadoma med samim potovanjem, in ne zajema zdravstvenih težav, ki so bile prisotne že pred potovanjem oziroma ob sklenitvi zavarovanja," pa pojasnjujejo na Corisu.
Da zavarovalni primer nastane šele po začetku potovanja po pojasnilih Zavarovalnice Sava pomeni, "da se je bolezensko stanje, nezgoda ali smrt zavarovanca pripetila v tujini po datumu začetka potovanja. Pri preverjanju vseh pomembnih okoliščin posameznega prijavljenega zavarovalnega primera angažiramo pogodbenega zdravnika cenzorja, ki v skladu s sodobnimi medicinskimi smernicami in ob upoštevanju pogodbene podlage poda strokovno mnenje in presodi, ali je kritje podano. Zavarovalnica krije stroške, nastale v tujini za primer bolezni, nezgode, akutnega poslabšanja predobstoječega stanja ali bolezni. Zavarovalni primer mora biti bodoč, negotov dogodek, ki nastopi v času zavarovalnega kritja med konkretnim potovanjem v tujini," so pojasnili.
V zavarovalnici Generali so dejali, da "presoja o upravičenosti do povračila stroškov zdravljenja v tujini je kompleksna in vedno temelji na natančni analizi posameznega primera".
Če bi morali ukrepati že doma, potem ...
Na vprašanje, ali je pri odločanju, ali obstaja podlaga za kritje, ključno, ali bi zavarovanec lahko oziroma moral ukrepati (obiskati zdravnika in začeti z zdravljenjem) pred potovanjem ter če da, kako se to presoja, so zavarovalnice odgovorile takole: "Da, to je ključno. Podatek o tem, ali je zavarovalni primer nastal že pred odhodom, pridobimo na podlagi zdravniškega poročila v tujini in dokumentiranih simptomov pred potovanjem v Sloveniji," pravijo na Vzajemni.
"Da, pri odločanju o tem, ali obstaja podlaga za kritje iz zavarovanja, je lahko ključno, ali bi zavarovanec lahko oziroma moral ukrepati pred potovanjem, zlasti v smislu iskanja zdravniške pomoči ali začetka zdravljenja zaradi obstoječih znakov ali simptomov.
Presoja se, ali so bili znaki, simptomi ali zdravstvene težave že prisotni pred odhodom v tujino in ali bi oseba v takem primeru pričakovano poiskala zdravniško pomoč. V tem okviru se praviloma upoštevajo obstoj simptomov ali znakov, ki bi lahko nakazovali zdravstveno težavo že pred začetkom potovanja, intenzivnost, pogostost ali dolgotrajnost teh simptomov, zmožnost zaznavanja simptomov s strani zavarovanca, pretekla anamneza in morebitno predhodno zdravljenje za isto ali povezano zdravstveno stanje," razlagajo na Corisu.
"Pri odločanju o kritju je pogosto bistveno, ali bi moral zavarovanec že pred začetkom potovanja ukrepati (npr. obiskati zdravnika). Če je šlo za očitne simptome bolezni ali poškodbe, ki so se pokazali pred začetkom potovanja, zavarovalnice običajno presodijo, da je zavarovalni primer nastal že prej – in kritja ni.
Če pa se bolezen ali poškodba prvič pokaže in nastopi šele med potovanjem, se šteje, da je zavarovalni primer nastal “po začetku potovanja” – in kritje velja," pojasnjujejo na Triglavu.
Kaj, če se okužiš pred potovanjem, zboliš pa tam?
Če bi se na potovanju razvila bolezen, katere inkubacijska doba je daljša od časa, kolikor je oseba na potovanju, ali v tem primeru obstaja podlaga za kritje ali ne?
"Ni ključno, kdaj se je oseba dejansko okužila (to je običajno nemogoče dokazati), ampak kdaj se bolezen pokaže s simptomi in zahteva zdravljenje šele med potovanjem. Če bolezen z dolgo inkubacijsko dobo izbruhne šele na potovanju, praviloma obstaja podlaga za kritje, ker se šteje, da je zavarovalni primer nastal po začetku potovanja," pojasnjujejo na Triglavu.
"Čeprav se bolezen klinično razvije med potovanjem, daljša inkubacijska doba lahko pomeni, da je do okužbe oziroma začetka bolezni prišlo že pred odhodom. V takem primeru se lahko šteje, da zavarovalni primer ni nastal med potovanjem, zato kritje praviloma ni zagotovljeno," pa pravijo na Corisu.
Vse zavarovalnice sicer opozarjajo, da se odločitev o kritju sprejme za vsak primer posebej na podlagi zdravstvene dokumentacije.
V naslednjih dneh bomo objavili pojasnila zavarovalnic za konkretne primere, torej ali krijejo stroške zaradi infarkta, če je imel zavarovanec že prej visok pritisk, stroške zdravljenja pljučnice, če greš na pot s prehladom in podobno.
janez.zalaznik@styria-media.si
Tisoč in en način, da ne plačajo in si na koncu leta delijo "dobiček" od kraje in tisoč in en razlog zakaj se zavarovat samo takrat kadar moraš.
Če te le morejo, te zavarovalnice nategnejo na suho!