Raziskavo je izvedla avstrijska ekipa iz Rudolfstiftung Hospital. Zajela je več kot 1300 pacientov
s 113 oddelkov za intenzivno nego, opazovanje pa je potekalo 24 ur.
Zabeležili so 861 medicinskih napak, ki so prizadele 441 pacientov. Sedem jih je imelo zaradi
tega trajne posledice, pet pa jih je umrlo tudi zaradi zapletov, povezanih z napakami.
Skoraj polovica prizadetih pacientov je bila izpostavljena več kot eni napaki. Najpogostejša
je bila napačen čas ob dajanju zdravil, sledile so napake, povezane z napačnim odmerkom zdravila,
ali pa so pacientu zdravilo pozabili dati ali mu dali napačno. 69 odstotkov napak se je zgodilo med
rutinsko oskrbo.
Napake zaradi spremenjenih imen zdravil
Ena od petih napak se je zgodila, ker so zdravilom pred kratkim spremenili ime, četrtina
zaradi slabe komunikacije, vsaka deseta pa zaradi pomanjkanja izkušenj, znanja ali nadzora.
Pripravniki so bili udeleženi pri več kot polovici napak, ki so imele hude posledice.
Preobremenjenost, stres in splošna utrujenost zdravnikov ter sester sta prispevala k tretjini vseh
napak.
Napake so se dogajale pri različnih vrstah zdravil, vključno z inzulinom za diabetike,
sedativi in zdravili proti strjevanju krvi. Možnost za napako se je znatno povečala pri najbolj
bolnih pacientih, kar naj bi odražalo kompleksnost njihove oskrbe, ki pogosto zajema kombinacijo
različnih in neobičajnih zdravil ter zahteva hitro odločanje v kritičnih trenutkih, menijo
raziskovalci.
Mednaroden problem
"Gre za resno težavo. Vbrizgavanje zdravil je šibka točka za varnost pacientov," je dejal
dr. Andreas Valentin, ki dodaja, da se vzorec nanaša na vse zdravstvene sisteme,
vključene v študijo, saj le vsaka peta enota ni poročala o napakah.
Napake na intenzivni negi so pogoste
Napake pri vbrizgavanju zdravil na intenzivnih oddelkih so pogost pojav, je pokazala mednarodna študija v 27 državah.